早先时期足月和细菌性输卵管炎指南,子宫颈平滑肌瘤的诊断及管理

过期妊娠指孕周达到或超过42周仍未分娩,晚期足月妊娠指孕周达41+0周至41+6周。世界各地报道的发生率不同,部分原因在于不同地区对超过预产期后的处理方式有所不同。准确判定孕周对于过期妊娠的诊断和处理至关重要。由于晚期足月妊娠和过期妊娠所致的围生儿病率与死亡率升高,需要加强胎儿状况的监测和及时的引产。为此,美国妇产科医师学会在循证医学研究的基础上,颁布了该指南,期望对晚期足月和过期妊娠的规范处理有指导价值。

过期妊娠的诊断首先要应正确核实预产期,并确定胎盘功能是否正常。

病因

1.核实预产期
诊断过期妊娠之前必须核实预产期,确认妊娠是否真正过期。若平时月经周期不准,仅依据推算的预产期不可靠,应详细询问平时月经情况;根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期;夫妇两地分居,应根据性交日期推算;根据开始出现早孕反应时间估算;孕早期曾做妇科检查者,按当时子宫大小推算;孕妇自觉到胎动时,应为18—20孕周;B型超声检查,于早孕期测妊娠囊直径,孕中期以后测胎儿顶臀长、双顶径、股骨长等,以及孕晚期根据羊水量推算预产期;子宫符合孕足月大小,宫颈已成熟,羊水量渐减少,孕妇体重不再增加或稍减轻,应视为过期妊娠。

大多数晚期足月或过期妊娠的原因不明。但已有的研究结果认为以下因素与过期妊娠相关:包括初产妇、既往过期妊娠史、男性胎儿、孕妇肥胖、遗传因素、胎儿异常如无脑儿和胎盘硫酸酯酶缺乏等。

2.判断胎盘功能

胎儿和新生儿风险

胎动计数:让孕妇自数胎动。胎动计数>3O次/12h为正常,<10次/12h或逐日下降超过50%,应视为胎盘功能减退,胎儿在宫内明显缺氧。

ACOG指南指出,晚期足月和过期妊娠时围生儿病率和死亡率增加。过期妊娠会导致羊水过少、巨大儿、过熟儿综合征、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿抽搐、新生儿窒息、新生儿5分钟Apgar评分4分和入住NICU的的风险增加。

测孕妇单次尿雌三醇与肌酐比值:E/C比值>15为正常值,E/C比值<10表明胎盘功能减退。

解读:

胎儿电子监护仪检测:无应激试验每周2次,无反应型需做缩宫素激惹试验,反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退,胎儿明显缺氧。

过期妊娠羊水过少的发生率明显增加,而羊水过少可导致脐带受压、胎心异常、羊水粪染、脐带血pH值7.0和低apgar评分。脐带受压又可导致胎儿窘迫。

B型超声监测:每周l一2次,观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。羊水暗区直径<3Cm,提示胎盘功能减退,<2cm胎儿危险。彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速判断胎盘功能与胎儿安危。

晚期足月和过期妊娠的胎儿发生巨大儿的风险较之前孕周的胎儿大约增加2倍。巨大儿导致手术产、剖宫产和肩难产的发生率增加。

羊膜镜检查:观察羊水颜色,了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜,可直接观察到羊水流出及其性状。

过熟儿综合征占过期妊娠并发症的10%~20%。过熟儿有其特有外貌:皮下脂肪减少、缺乏胎脂、皮肤干燥松弛多皱褶、身体瘦长,容貌似小老人。过期妊娠时,如超声诊断羊水过少且最大羊水池深度小于1cm,则过熟儿发生率达88%。

3.了解宫颈成熟度
对预测引产能否成功起重要作用,采用Bishop宫颈成熟度评分法,得7—9分的引产成功率为80%,9分以上均成功。

羊水持续减少,胎粪排入已经减少的羊水中,可致羊水黏稠,从而导致胎粪吸入综合征。

过期妊娠的处理

尽管过期妊娠时死产和新生儿死亡发生的绝对风险较低,但研究显示超过预产期后,随孕周增加上述风险逐渐增加。一项大型回顾性研究,发现妊娠41周以后较妊娠40周的胎儿死亡率显著升高。另一项大型回顾性研究,显示过期妊娠较足月妊娠的死产率明显升高,妊娠43周的死产率较妊娠37周升高8倍。荷兰出生分娩登记系统的统计发现,与上述研究结果相似,妊娠37周胎儿死产率为0.4/1000,到妊娠43周时达到11.5/1000,呈现明显的升高。

应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,选择恰当的分娩方式。

母体风险

1.过期妊娠的产前处理 已确诊过期妊娠,若有下列情况之一应立即终止妊娠:

ACOG指南指出,过期妊娠时孕妇面临的风险也在增加。

①宫颈条件成熟;

解读:

②胎儿体~4000g或胎儿生长受限;

晚期足月和过期妊娠时,随孕周增加,相关的分娩并发症如严重的会阴裂伤、感染、产后出血和剖宫产率的风险均随之增加。当孕周接近过期妊娠时,孕妇的焦虑情绪也会增加。

③12小时内胎动<10次或NS了为无反应型,OCT阳性或可疑;

临床问题和建议

④尿持续低E/C比值;

4.1哪些干预措施可以减少晚期足月和过期妊娠的发生?ACOG指南指出,准确判断孕周可以降低晚期足月和过期妊娠的发生率,而通过临床和早期超声检查可提高孕周和预产期确定的准确率。

⑤羊水过少(羊水暗区<3cm)和羊水粪染;

解读:

⑥并发重度先兆子痫或子痫。

过期妊娠的定义是以规律的月经周期为前提的,如果末次月经记忆错误或者排卵延迟会导致孕周估算错误,从而导致过期妊娠的误诊。正常女性的月经周期变化较大,有研究显示在妊娠超过42周的孕妇中,根据排卵日期,约70%的孕妇存在受精延后现象。仅使用末次月经时间来确定孕周和推算预产期并不可靠,常将正常孕周的妊娠误诊为晚期足月或过期妊娠。使用超声检查确定孕周可降低晚期足月和过期妊娠的诊断率,并指导及时的干预。研究表明当使用超声检查确定孕周后,过期妊娠的发生率可由9.5%降至1.5%。因此,强烈建议根据超声检查确定孕周,以避免过期妊娠的误诊和漏诊。

终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟、Bishop评分>7分者,应予引产;胎头已衔接者通常采用人工破膜,破膜时羊水多而清者,可静脉滴注缩宫素,在严密监视下经阴道分娩;宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物,如普拉睾酮200mg,每日静注一次,连用3日,也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象,不论宫颈条件成熟与否,均应行剖宫产尽快结束分娩。

2013-2014年,ACOG和加拿大妇产科医师学会连续发布孕周如何确定的指南和专家共识文件,提出了一系列基于超声检查确定孕周及预产期的建议或推荐。要点包括:孕早期时,头臀长是确定孕周最好的指标。若孕早期做过多次超声检查且每次超声检查均测定了平均孕囊直径或CRL,最早CRL测定可以从10mm开始,应用于孕周的确定。在妊娠12~14周,CRL与双顶径对于孕周的确定具有相似的准确性。当CRL84mm时,不建议继续用于孕周的确定,而双顶径此时仍可用于孕周的确定。尽管经阴道超声能更好地观察早期孕囊的形态结构,但经腹超声测定的孕囊直径用于确定孕周更为精确。经腹超声与经阴道超声测得的CRL均可应于孕周的确定。

2.过期人生的产时处理
过期妊娠时,胎儿虽有足够储备力,足以保证产前监护试验正常,但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力,出现隐性胎儿窘迫甚至死亡,对此应有足够认识。最好应用胎儿监护仪,及时发现问题,采取应急措施。适时选择剖宫产挽救胎儿。

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