肛周尖锐湿疣的诊断【金沙网站所有网址】,距离宫颈癌还有多远

金沙网站所有网址,子宫颈癌发病以发展中国家及落后地区为高,在我国尚有每年超过10万例的新增病例,全球大约有50万例新发病例。短暂的HPV感染非常普遍,绝大多数会被机体超强的免疫力自动清除,而持续感染HR-HPV后罹患子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌风险远高于普通人群。目前HR-HPV的感染与子宫颈癌的早期筛查及防治引起人们越来越多的重视。

大部分尖锐湿疣患者的诊断依靠临床医师在足够好的光线下进行的肉眼观察检查,典型皮损并不建议做活检或做HPV型别鉴定。通常也不需要其它实验室检查。HPV感染的皮肤暴露于3%-5%的冰醋酸时可以发白,即醋酸白试验,可以用作筛查。但由于技术上缺乏较精确的图像处理,仅靠视觉评估使得假阳性率高达20%。但若皮损不典型而使诊断困难、或有癌变可能时需进行皮损活检和HPV
DNA检测。CA患者同时合并其它STD的危险度增加,因此要根据临床特点考虑检测衣原体、淋球病、梅毒、乙肝病毒、疱疹、HPV等其他病原体感染。女性患者必要时还应进行宫颈脱落细胞检查。对于性伴侣,并不认为有必要进行检查,因为至今没有再感染再复发中起重要作用的证据,并且也不知道治疗是否可以缩短感染的时间。尽管如此,评估男性伴侣可以帮助或促进评估是否存在其他STD。分子生物学技术在HPV
DNA监测中的作用越来越重要。但很大程度上仍有一种研究手段而不是应用临床常规诊断。中国人民解放军总医院第一附属医院皮肤科张云杰

HPV的分子及生物学特征

1、皮损活检典型尖锐湿疣并不需要做皮损组织活检,当皮损不典型和诊断有困难时取皮损组织活检有助于明确诊断,尤其当疣体异常色素沉着、出现溃疡或硬化、或病程较长且疣体较大有生殖器有风险的患者。组织学上外阴尖锐湿疣表现为表皮角化过度、角化不全、以及棘层肥厚。表皮层常可观察到核周胞浆成空晕的凹空细胞,以及增大的有泡沫样和染色质的棘层细胞。基底细胞增生明显,出现双核或多核细胞,此外真皮常可见慢性炎性细胞浸润。外阴皮损的组织学检查有时很难诊断外阴尖锐湿疣,非HPV感染如前庭乳头状瘤病和炎性鳞状化生在光镜下很难与尖锐湿疣鉴别。病理科医师可能报告外阴活检的特征仅支持HPV感染,但不是诊断HPV感染。如果诊断有疑问时进行HPV检测将有利于诊断。2、细胞学检查通过观察外生殖器或肛门等部位尖锐湿疣病变的脱落细胞染色后的形态变化,抑判断是否有尖锐湿疣亚临床表现、尖锐湿疣或有不典型细胞。通过采用巴氏涂片检查,即宫颈细胞学检查,被认为是标准的宫颈癌或癌前病变筛查项目。女性患者收集宫颈、外生殖器或肛门等部位的脱落细胞,男性患者多采用病灶刮片或用生理盐水摩擦病灶涂片、尿道口印片,以获取脱落上皮细胞,经染色后显微镜下观察细胞的形态些改变。镜下可见典型的HPV感染细胞即凹空细胞、病毒包涵体(特征为脱落上皮细胞核内或核旁胞浆内可见圆形椭圆形大小不等均质红染质块)、角化不良细胞和不典型细胞。临床评价认为:特异性较高90%,敏感性仅15-20。注意尽管凹空细胞出现在HPV生殖道感染中具有诊断意义,但许多HPV感染组织、特别是那些HPV潜伏感染组织有时可以不出现凹空细胞。2003年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应每年做1次细胞学检查,联续两次细胞学正常可改至3年后复查。巴氏涂片的细胞样本可来自宫颈管内、移行区、或宫颈外面。必须在非经期进行,若有粘液脓性分泌物的宫颈阴道炎症则必须抗感染治疗后进行取材。若必须做,用湿棉拭子清洁后再取样。巴氏涂片检查还可用于阴道、阴道口、肛周的可疑上皮内瘤组织标本检查。对于高危或有肛交的男性,可以考虑每年做肛门巴氏涂片检查。传统宫颈巴氏涂片假阴性达10%~20%或更高,容易导致宫颈上皮内瘤变?及宫颈癌漏诊。液体为基础的巴氏涂片可以增加宫颈细胞学筛查的诊断敏感率,同时更容易进行HPV检测。如FDA已批准的Thin
Prep和Sure Path两种方法。3、HPV DNA检查即进行HPV诊断和HPV
DNA分型鉴定。对外阴新生物病变的病理检查结果模凌两可时进行HPV检测被认为是确诊尖锐湿疣的客观方法。HPV
DNA检测也是巴氏涂片提示有异常鳞状上皮细胞的女性接受治疗时的首选诊断方法,即检测HPV可帮助发现潜在的宫颈癌病人。研究表明,第一次巴氏涂片结果提示有可疑非典型林庄细胞的女性,行HPV检测比再次巴氏涂片检查更能准确地预测是否可能发展为宫颈癌。HPV检测准确地发现了84.4%有高度子宫颈上皮内瘤样病变的ASCUS女性。CIN2的女性宫颈表面的这种异常细胞生长可能发展为癌症,该检测准确地排除了72.9%没有CIN2及以上病变的ASCUS女性。因此2000年就已建议HPV分型和细胞学筛查作为宫颈癌的常规筛查。2003年Food
and Drug
Adminitration认可宫颈刮片检查联合HPV检测作为30岁以上妇女的初筛。如果联合筛查阴性,则筛查间隔可延长至3年(检查过频繁费用较昂贵)。如果患者的脱落细胞学检查发现有不典型细胞,就很有必要进行高位型HPV检测,即使此时HPV检测阴性,1年后也应重复进行细胞学检查。低度鳞状上皮内皮皮损low-grade
squamuoa intraepithelial lesion或high-gade SIL
患者不建议HPV检测,因为多数患者HPV检测结果呈阳性。自1983年以来,已有许多种方法被用于检测HPV。核酸分子杂交技术如斑点杂交、原位杂交、Southern
blot等。该类技术操作程序较复杂,需时较长,由于取材部位不同、病变时间长短不一、或在某些病变组织中因DNA降解所能检测到的DNA量较少,故其灵敏度、检测阳性率均不太理想而限制了期临床使用。PCR法:具有特异性强、敏感度高操作简便、省时,对待检样本的质量要求低等特点。有两组通用型引物,是当今检测HPV
DNA及分型、用于尖锐湿疣以及HPV感染诊断的最好和最常用的方法之一。新鲜病变组织、固定包埋的病理组织、分泌物或粘液等标本均可检测。阳性率远高于其他检测技术。PCR技术对HPV
DNA的检测不仅用于临床HPV感染疾病的诊断、调查HPV感染率,还更多地应用于HPV治病、致癌机理的研究中。近年发展的荧光PCR技术在原PCR的基础上,通过引入特异性探针和荧光信号的动态监测,灵敏度和特异性均得到显著提高,为HPV检测提供了非常有效的手段。荧光定量PCR有许多优越性,可以减少HPV感染诊断的假阴性,尤其是减少细胞学检查的假阴性结果,并有利于病程跟踪和指导临床治疗。可预测病变恶化或术后复发的风险。有研究表明子宫颈锥切术后应用HPV-DNA检测可预测残余CIN,并有很高的敏感度和阴性预测值。杂交捕获法Hybrid
Capture II system,Hybird Capture
II,美国FDA2003年批准,已通过中国SDA认证。原理为分子杂交+化学发光使信号放大。可以检测9个高危和5个低位型HPV,无需基因扩增、无需特殊试验条件,重复性好、灵敏度和阴性预测值均很高。唯一有超过60000妇女筛查的临床数据认证。对高危型HPV检测的阴性预测值达99.7%。HPV检测阳性提示感染HPV病毒,患宫颈癌风险性比正常人群高250倍。用该法可以准确发现94.8%有CIN2以上病变的女性,排除了67.3%没有此病变者。而在次巴氏涂片只准却发现81.8%CIN2及以上病变排除了57.6%非CIN2及以上病变。当HPV
DNA检测阳性而细胞学涂片正常的妇女,再次阅片可发现5%~7%有细胞学涂片异常,即不能简单认为是HPV
DNA检测假阳性。因此该检测方法可减低由于巴氏涂片假阴性所造成的漏诊。还可作为对细胞学检查提示不典型鳞状细胞和低度鳞状上皮内病变的随访分流,减少阴道镜检查及病理活检率。大量的研究显示,在宫颈细胞学检查中存在不确定结果,ASCUS可以是反应性变化,也可能隐藏CIN.dui
ASCUS患者应4~6个月后重复细胞学检查,连续3次正常后改为每年定期复查。若细胞学结果阳性立即作阴道镜和病理活检。大约仅10%~20%转变成CIN?大部分妇女在复查等待中成受着严重的焦虑即精神压力。可见该检测方法有利于病程跟踪随访、指导临床治疗、并预测病变恶化或术后复发的风险。缺点:一次可检测13种高位型HPV(16、18、31、35、39、45、51、52、56、58和68型),但不能进行HPV分型。另有一些商业化的HPV检测试剂盒,如BIOPAP试剂盒BIOPAP
Gel Form
“Ready-to-Use”试剂盒,特点是通过多重扩增,用于RFLP分析和定量PCR分析。可从临床样本中定量检测各种低危/高危HPV基因:HPV6、11、13、16、18、30-35、39、40、42-45、51-59、61-62、64、66-69。可用于HPV相关肿瘤的早期检测和病程监测。HPV-DNA基因芯片方法检测和分型,可检测分型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等。NKO-HPV人乳头瘤病毒PCR基因检测试剂盒。适用于HPV病毒DNA分离纯化和相关基因的PCR检测。具有使用快速简便,灵敏度高,特异性强,稳定性好等特点。凯普HPV基因分型检测试剂盒是我国自行研制、中国唯一通过SFDA认证的HPV基因分型检测试剂盒。同步检测21种HPV亚型病毒,其中高危亚型HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,5859,68;低危亚型HPV6,11,42,43,44;以及中国人群常见亚型HPV53,66,CP834.“FastHPV”,由QIAGEN
N.V.与全球非赢利性卫生组织美国适宜卫生科技组织共同研发,预计将于2008年在诸如中国和印度等国家提交申请以便获得监管部门批准。是为了让缺乏医疗保健资源地区的女性能够从先进HPV检测技术中获益而特别设计的。此研究在中国北京举行的第24届国际乳头瘤病毒学术会议(24th
International Papillomavirus
Conference)上公布。一项建模分析发现,女性一生中只要进行三次检测并结合适当的治疗,“FastHPV”检测能够使宫颈癌的发病率降低56%。一份临床研究报告,FastHPV检测能够快速准确地得出结果,操作简单,所需基础设施最少,也将经济可行。目前,两种较常用且最准确的检测HPV的方法杂交捕获II系统和PCR分析法。均有较高敏感性,适合检测HPV和宫颈上皮肿瘤治疗后的随访。

HPV是一类闭合双链嗜上皮性DNA病毒,基因组约7.9kb,分子量为5106道尔顿,直径50~55nm,无包膜,自然界中呈裸核休眠状态,能感染人体不同部位的皮肤黏膜导致不同的病变,适于生活在潮湿、温暖的环境中。HPV由早期区(E区)、晚期区(L区)与长控制区(LCR)组成。分子生物学的研究提示HPV的E区主要致癌基因E6、E7蛋白,E6通过抑制P53而阻断细胞凋亡,E7可与pRb结合使细胞周期失控,这是癌症发生的重要分子机制。核壳呈对称20面体,由72个壳粒构成,壳粒由L区编码的两种主要衣壳蛋白L1、L2组成,其中L1约占衣壳蛋白的80%,高度保守,特异性强,具有多个抗原表位,能诱导动物产生中和抗体,常作为预防性疫苗的靶抗原,是疫苗研发的主要成分。L2为次要衣壳蛋白,含量较少,变异较多,可以产生交叉反应。确切位置不清楚,是抗体的主要识别位点。LCR区无编码能力,包含许多细胞转录结合位点,能够调控病毒的转录与复制。

HPV
DNA检测与细胞学检查联合宫颈癌及宫颈上皮内流变的筛查检测率可达100%。若细胞学提示有不典型鳞状细胞atpical
squamous
cells,则行高危HPV检测。可以帮助医生进行高危HPV感染手术后的检测和评估。联合检查可以延长筛查间隔,从HPV感染发展为CIN或宫颈癌需经历约5~10年。2003年卫生部疾病控制司委托中国癌症研究基金会组织有关专家制定的《宫颈癌筛查及早诊早治指南》建议,有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应每年做1次细胞学检查,连续两次细胞学正常可改至3年后复发;连续2次HPV
DNA检测和细胞学正常可延至5~8年后复查。

HPV的基因分型特点及致病机理

HPV抗原检测HPV感染人体表皮细胞后在细胞内增值。利用免疫酶染色可检测感染组织细胞内的HPV抗原成分如HPV衣壳抗原,可以了解HPV感染的存在。检查方法为,取病变组织抗生物素蛋白―生物素法或过氧化物酶抗过氧化物酶法对HPV抗原进行免疫组化染色后观察结果。免疫组化法检查HPV抗原阳性对诊断HPV感染或尖锐湿疣具有重要意义。HPV抗原免疫组化方法只能确认细胞核的衣壳蛋白,此衣壳蛋白仅出现在HPV生活周期中的一个阶段(在后期病毒颗粒中产生),即抗原呈周期性表达。病变程度不同抗原表达也不同。由于免疫组化法需要大量病毒颗粒才出现阳性反应,在制片过程中的处理会使一些抗原丢失,故检出率较低,
据报道HPV抗原检查的阳性率约48.9%—67.3%。因此,目前这种检测方法很少应用。

1、HPV的致病性与它的亚型有关

HPV抗体检测
目前尚不能用血清学方法对HPV感染进行确诊和HPV分型。已有某些HPV亚型的血清抗体用于检测HPV感染,如用HPV16型衣壳蛋白L1病毒样颗粒作为抗原检测血清HPV16型L1
VLP IgG抗体,以及HPV6/11型L1 VLP
IgG抗体的研究报道。但用于诊断尖锐湿疣或HPV感染还不成熟。HPV的抗原性和对相关HPV亚型所产生的抗敏感性、特异性和生物学稳定性均有待深入研究。因此,血清中HPV抗体阳性的临床意义有待正确评价。HPV与乳头瘤病毒BPV有交叉抗原,1983年Baird等曾用BPV作为特异性抗原来检测HPV感染者血清中免疫球蛋白G抗体,结果肛门外生殖器疣患者组95%呈阳性,正常对照组阳性者为10%,提示检测患者血清中HPV抗体IgG水平有助于诊断尖锐湿疣。Willian等以HPV
11病毒颗粒为抗原,用ELISA法检测尖锐湿疣患者血清中HPV特异性抗体,检出率为32.6%。此外,抗体的检测阳性率可能受到HPV感染时间的影响。感染早期由于感染时间短,还未诱导出抗HPV抗体,此时可能检测不到血清中抗HPV抗体。随着HPV感染时间的延长,HPV诱导产生抗HPV抗体使检验HPV抗体呈阳性结果。Wikstrom等检测了47例男性现状尖锐湿疣患者和32例曾有尖锐湿疣病史患者的男性对HPV6型和HPV11型衣壳蛋白的血清IgG抗体,并与205例无生殖器尖锐湿疣病史的男性比较。结果发现,血清中抗HPV6型IgG抗体在曾患尖锐湿疣的男性中为35%,在现状尖锐湿疣中为27%,而对照组为10%。表明抗HPV6IgG抗体在尖锐湿疣病程中较晚出现,因此IgG阳性反应曾感染过这种病毒

目前对于子宫颈原位癌及浸润癌,超过200种HPV被识别,主要以病毒基因组中L1区的DNA同源性作为分类依据。其中约40种亚型可感染生殖道。一些对宫颈癌有致癌潜能的高危型HPV被划分。既往文献报道的高危型别基本上都包含16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82等17种,另外还有没划分的致癌性基因型6、11等。有些基因型在归类上尚未达成共识。研究显示,高危型HPV的感染可以导致生殖道恶性肿瘤。在子宫颈癌中,HPV16、HPV18型持续感染较为多见,HPV16型尤其多见,其感染后引起宫颈病变的风险显著高于其他高危型。HPV-18是另一常见高危型HPV,更多见于腺癌。针对高危型别的研究目前在低危型HPV中,HPV6、HPV11型一般与恶性病变无关,与绝大部分肛门生殖器疣的发生有相关。以往的研究显示,高危型HPV阳性提示两种情况:已存在CIN及宫颈癌的风险很高;未来10年发生CIN及宫颈癌的风险增加,而HPV阴性预测值提示宫颈癌发生的风险降低。

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2、HPV的致癌机理与宫颈癌易患性的基因流行病学证据

国内外的研究几乎一致认为,感染HPV不一定致癌,从HPV感染到宫颈癌产生,需要5-10年时间,期间机体免疫力的增强,80%的感染者病毒可以自行消退,尤其在年轻女性,致病风险主要依赖于HPV特殊亚型,在这个过程中可出现一系列转归,可以说是宫颈癌是一种常见感染的少有不良结局。研究认为,病毒通过生殖道黏膜微创口进入上皮的基底层细胞,一旦HPV进入了基底细胞,病毒的衣壳松解,环状DNA进入细胞核,在宿主细胞核内复制。病毒游离DNA在基底细胞中的复制受到相对紧密的调控,这种复制依赖于上皮细胞的分化,当感染了HPV的细胞开始分化并在上皮层内向上移动时,就出现了显性感染,此时,产生了大量的HPV基因拷贝,依赖于上皮细胞的进一步分化。病毒开始自我聚集,在表皮细胞中完成装配并释放完整病毒颗粒,当表皮细胞脱落时,在皮肤表面可发现病毒颗粒。HPV-DNA的含量随宫颈病变严重程度而增加,伴随着病毒载量的增加致癌危险性增大。

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